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FORMULAIRE DE COMMANDE DE SYSTEMES HYDRO-ECONOMES
(Pommes de douche GJOSA & aérateurs autorégulés pour robinets)

Merci de compléter les informations suivantes

(*) Informations obligatoires

Informations concernant l'entité Bénéficiaire de l'opération

(*) NOM: ENTITE GESTIONNAIRE /RAISON SOCIALE

(*)

(*) Etablissement Public, SNC, SAS, SARL (etc)

(*) Merci de préciser le N° de voie et son nom

(*) CODE POSTAL DE LA SOCIETE

(*) COMMUNE

Informations concernant le signataire de l'opération (Personne habilitée à représenter la société)

(*) Nom du signataire habilité

(*) Prénom du signataire habilité

(*) SA FONCTION AU SEIN DE LA SOCIETE

(*) Adresse courriel du signataire

(*) N° de PORTABLE sur 10 chiffres sans espaces

Informations concernant le site à équiper

ATTENTION: En cas d'absence de N° de voie, veuillez à préciser le (ou les) N° de Parcelle Cadastrale
Cette information est exigée par l'administration

(*) NOM du site (de l'EHPAD, du Camping...)

(*) N° de TEL FIXE sur 10 chiffres sans espaces

(*) Son N° et nom de voie

(*) Code postal

(*) Commune

Secteur d'Activité

Professionnel installant les équipements (services techniques internes de l'établissement, de la commune, du camping...)

(*) NOM Du professionnel

(*) PRENOM Du professionnel

Fonction assurée par le professionnel installant les équipements (*)

Titre